60-latka zmarła po kilkudziesięciu minutach oczekiwania na karetkę. Co ustaliła kontrola?

Sprawa dotyczy zdarzenia z 29 marca tego roku. Późnym wieczorem rodzina kobiety w wieku ok. 60 lat wezwała telefonicznie pogotowie, dzwoniąc do Centrum Powiadamiania Ratunkowego. Pacjentka źle się czuła. Tego dnia rano była szczepiona przeciw COVID-19.

Kiedy po kilkudziesięciu minutach karetka nie przyjeżdżała, a stan pacjentki się pogarszał, jeden z członków rodziny po raz kolejny zadzwonił na numer ratunkowy. Choć tym razem zespół ratowniczy przyjechał niezwłocznie i przez godzinę prowadził reanimację, pacjentka zmarła. Następnie już po północy do tej samej osoby przyjechała kolejna karetka. Ratownicy dowiedzieli się od rodziny, że kobieta już nie żyje.

MUW przeanalizował szczegółowo historię zgłoszenia

PAP zwróciła się do Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego (MUW) w Warszawie, któremu podlega Centrum Powiadamiania Ratunkowego o wyjaśnienia w tej sprawie. W odpowiedzi zespół prasowy wojewody poinformował, że MUW „przeanalizował szczegółowo historię zgłoszenia z 29 marca br. do pacjentki, u której zgłaszano duszności”.

Z przeprowadzonej analizy wynika – jak poinformował urząd – że pierwsza rozmowa z operatorem Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR) odbyła się o godzinie 21:12:53 i trwała ok. 5 minut.

Zgłoszenie w kodzie pilności 2

„W trakcie rozmowy operator zebrał wywiad medyczny od osoby zgłaszającej, następnie na jego podstawie zakwalifikowano zgłoszenie w kodzie pilności 2 (oznacza on niezbędny wyjazd zespołu ratownictwa medycznego do stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, wymagającego podjęcia medycznych czynności ratunkowych – PAP) i poinformowano o przyjęciu zgłoszenia o godz. 21:17:06 oraz rozpoczęto procedurę poszukiwania wolnego Zespołu Ratownictwa Medycznego (ZRM) zgodnie z kodem pilności” – czytamy.

W ocenie służb wojewody „dyspozytor medyczny prawidłowo ocenił kod pilności zgłoszenia”. Jednak karetka nie pojechała do chorej, bo – jak wyjaśniono – „w przedziale czasowym, który dotyczy zgłoszenia wszystkie ZRM w Warszawie były niedostępne z uwagi na m.in.: realizowanie innych zgłoszeń lub były w trakcie dekontaminacji”.

Kod pilności 1 przy drugim zgłoszeniu

„Następnie o godzinie 21:46:34 operator CPR odebrał ponowne zgłoszenie i na podstawie wywiadu medycznego niezwłocznie zakwalifikował je w kodzie pilności 1 (niezbędny natychmiastowy wyjazd zespołu ratownictwa medycznego, o najkrótszym przewidywanym czasie dotarcia na miejsce zdarzenia w związku ze stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego, wymagającym natychmiastowego podjęcia medycznych czynności ratunkowych – PAP) o godzinie 21:47:50 i rozpoczął procedurę instruowania rodziny pacjentki w zakresie przeprowadzenia reanimacji do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego” – wyjaśnił zespół prasowy.

Zapewnił, że „od momentu przekazania zgłoszenia w kodzie pilności 1, zespół ratownictwa medycznego z Piaseczna dojechał do miejsca pobytu pacjentki w 13 minut, następnie podjął czynności ratunkowe”.

„Wszystkie etapy procedury zbadano wnikliwie”

Według urzędu wojewódzkiego „każdy etap procedury, tj.: zbieranie wywiadu, dysponowanie ZRM, dojazd do miejsca zdarzenia został wnikliwie zbadany przez Mazowiecki Urząd Wojewódzki”. „Czynności wykonywane przez dyspozytora medycznego w ocenie Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego były wykonywane zgodnie z obowiązującymi procedurami” – oceniono.

Zgodnie z wyjaśnieniami zespołu prasowego wojewody „później dyspozytor medyczny omyłkowo utworzył dodatkowe zlecenie wyjazdu pod adres pacjentki, u której wcześniej stwierdzono brak czynności życiowych, co skutkowało ponownym zadysponowaniem ZRM o godzinie 00:03”.

Bielski: Formalnie rzecz biorąc, były dwa zgłoszenia

Dyrektor Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego „Meditrans” SPZOZ w Warszawie Karol Bielski podczas ostatniego posiedzenia komisji zdrowia sejmiku mazowieckiego również wyjaśniał okoliczności związane z tym wydarzeniem.

Stwierdził, że „formalnie rzecz biorąc, były dwa zgłoszenia” do tej samej pacjentki. – Pierwsze zgłoszenie (…) z ok. 21:10, które zostało przekazane do jednego z zespołów po północy i drugie zgłoszenie alarmowe, wykonane przez członków rodziny tej osoby przed godziną 22, które zostało natychmiast przekazane do zespołu, jako drugie zlecenie – wyjaśnił podczas posiedzenia komisji.

Dodał, że „z tego drugiego zawiadomienia, czyli 40 minut po, wykonanego przez członków rodziny zmarłej po pierwszym zawiadomieniu, ambulans przyjechał natychmiast po przekazaniu wezwania”.

Bielski: Bardzo przykra sytuacja

– Była bardzo przykra sytuacja, że z tego zawiadomienia pierwszego, początkowego o 21, zlecenie zostało przekazane do ambulansu po północy i zespół przyjechał do miejsca zdarzenia, czyli do miejsca, gdzie ta pacjentka miała być i tam dowiedział się na miejscu, że już dwie godziny wcześniej, wcześniejszy zespół interweniował – oznajmił.

Przyznał, że „niestety, była to interwencja już w sytuacji takiej, kiedy pani nie dawała oznak życia i mimo blisko godzinnej reanimacji nie udało się przywrócić funkcji życiowych”.

W jego ocenie, „doszło do sytuacji zdublowania wezwania, przy czym to pierwsze wezwanie zostało przekazane po trzech godzinach od wykonania telefonu alarmowego, a drugie wezwanie dyspozytor przekazał natychmiast po wezwaniu do ambulansu już do osoby nieprzytomnej, reanimowanej”.